西安市人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知

市政辦發〔2022〕62號

　　各區、縣人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬機構：

　　《西安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　西安市人民政府辦公廳

　　2022年12月21日

　?。ù思_發布）

　　西安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

　　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發〔2022〕2號），結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入學習貫徹習近平總書記來陜考察重要講話重要指示精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

　　二、基本原則

　　堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從市情實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

　　三、工作目標

　　2022年底，全面建立職工醫保普通門診統籌制度，普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。職工醫?；饍炔拷Y構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式改革穩步推進，門診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全。

　　四、主要措施

　?。ㄒ唬┱{整個人賬戶計入辦法。按照國家和我省要求，統一職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為我市2022年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由市醫療保障局會同市財政局根據基金運行實際確定。

　　（二）規范個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　（三）建立普通門診統籌保障機制。職工醫保普通門診統籌（以下簡稱門診統籌）覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點醫療機構發生的超過起付線以上符合規定的普通門診醫療費用。職工醫保普通門診統籌政策范圍內統籌基金支付比例不低于50%。待遇政策適當向退休人員傾斜。

　　（四）完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ?，根據全省統一的職工醫保門診慢特病保障相關政策，規范我市門診慢特病病種范圍和認定標準。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

　　（五）科學確定門診保障待遇水平。綜合考慮基金承受能力、次均門診費用、就診次數等因素，科學合理確定職工醫保門診統籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，適當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等?？漆t療機構支付比例。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

　　（六）完善門診共濟保障付費方式。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

　　（七）支持基層醫療服務體系建設。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，促進醫療資源合理利用。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為，促進基層醫療優化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進“健康西安”建設。

　　（八）加強門診醫藥服務監督管理。強化對醫療行為和醫療費用的監管，落實日常巡查、專項檢查工作機制。加強查處騙取醫?；鸢讣行蹄暯庸ぷ?，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創新門診就醫服務管理方式，參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構門診就醫購藥直接結算。健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

　　（九）加強個人賬戶使用管理。建立健全對個人賬戶全流程動態管理機制，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化對個人賬戶使用、結算等環節的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。

　　五、組織實施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織協調。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益。市級各相關部門要高度重視，主動細化工作責任，完善工作措施，抓好工作落實；各區縣政府、開發區管委會要落實屬地責任，加強對所屬部門和醫藥機構的工作指導，及時有效解決改革推進過程中遇到的困難和問題。

　　（二）統籌推進工作落實。市醫療保障局牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制工作，綜合考慮我市基金承受能力、次均門診費用、就診次數等因素，科學合理確定職工醫保門診統籌起付標準、支付比例和最高支付限額，根據實際運行情況適時調整門診共濟保障相關政策，完善醫保經辦流程，加強基金監管；市衛生健康委要根據參保人員就醫需求優化配置醫療機構資源，加強對醫療機構的監管考核，促進醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；市財政局要做好醫?；鹭斦舻臅嫼怂愫凸芾砉ぷ?，配合市醫療保障局制定相關待遇標準；市人社局要做好退休人員基本養老保險平均水平的統計測算工作；市市場監管局要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。各區縣政府、開發區管委會要落實屬地責任，做好門診共濟保障改革的各項支持保障工作。

　　（三）加強宣傳引導。要廣泛開展宣傳，全面準確解讀政策，合理引導預期。充分發揮各級醫保經辦服務窗口、醫療機構優勢，及時、準確進行政策宣傳和引導，提高醫保政策知曉率。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。