西安市醫療保障局 西安市財政局 關于印發《西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知

　　各區縣、開發區醫療保障部門、財政部門，市醫療保障經辦服務中心，市醫療保險基金管理中心：

　　根據《西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（市政辦發〔2022〕62號）要求，市醫療保障局市財政局聯合制定了《西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，經市政府同意，現印發你們，請認真貫徹落實。

　　西安市醫療保障局

　　西安市財政局

　　2022年12月29日

　　西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

　　第一章 總則

　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《西安市人民政府辦公廳關于印發西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（市政辦發〔2022〕62號），結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條 本細則所稱職工醫保門診共濟保障機制包括職工醫保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）、職工醫保普通門診費用統籌（以下簡稱普通門診）、職工醫保門診慢性病特殊病費用統籌(以下簡稱門診慢特?。?。

　　第三條 本細則適用于我市城鎮職工基本醫療保險參保人員（含靈活就業參保人員）。

　　第二章 個人賬戶

　　第四條 在職職工個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。靈活就業人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%。

　　第五條 退休人員個人賬戶計入辦法。退休人員（含靈活就業退休人員），由統籌基金按100元/月定額劃入。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實行動態調整。

　　第六條 個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第七條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。

　　第八條 參保人員終止基本醫保關系后，個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶；撥至用人單位的，由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。

　　第九條 調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于職工普通門診，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　第三章 普通門診

　　第十條 普通門診是指參保職工在定點醫療機構就醫，發生的符合我市基本醫療保險規定范圍內的普通門診醫療費用（不含產前檢查費用），納入基本醫療保險基金支付范圍，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔。其待遇分為：職工醫保門診統籌、職工醫保門診使用特殊檢查治療項目（以下簡稱門診特檢特治）、職工醫保門診中醫病種費用統籌（以下簡稱門診中醫病種）。

　　職工醫保門診診查費補貼，職工醫保門診特檢特治，門診中醫病種待遇保持不變。

　　第十一條 職工醫保門診統籌待遇。參保人員一個自然年度內在定點醫療機構發生的政策范圍內的費用，統籌基金按以下規定支付：

　?。ㄒ唬┞毠めt保門診統籌待遇起付線為200元；

　?。ǘ┰诼毬毠らT診統籌支付比例為一級醫療機構（含鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心）70%、二級醫療機構60%、三級醫療機構50%，退休人員支付比例按醫療機構級別相應提高5%；

　?。ㄈ┰诼毬毠らT診統籌每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當年有效，不滾存、不累計；

　?。ㄋ模╅T診統籌醫保支付金額納入年度統籌基金支付限額。

　　第四章 門診慢特病

　　第十二條 根據全省統一的職工醫保門診慢特病病種保障相關政策，規范門診慢特病病種范圍和認定標準。逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

　　第十三條 參保人員享受住院醫療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員門診統籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復享受。

　　第五章 服務管理

　　第十四條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診按項目付費，根據門診共濟保障機制運行情況，適時調整支付政策；

　?。ǘ┎粩嘟∪T診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡；

　?。ㄈ┓e極探索職工醫保門診共濟保障在基層醫療機構按人頭付費機制。

　　第十五條 適時將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入職工醫保門診統籌保障范圍。推進職工醫保門診統籌定點醫療機構外配處方可在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

　　第十六條 加快推進門診費用異地就醫直接結算，完善異地就醫結算醫保經辦規程。逐步擴大門診費用異地就醫直接結算定點醫療機構范圍，實現全市定點醫藥機構普通門診費用跨省直接結算全覆蓋。

　　第十七條 異地長期居住人員和臨時外出就醫人員異地就醫備案后，同步開通職工醫保門診統籌費用直接結算服務，選擇在就醫地已開通異地結算的定點醫療機構就醫時，發生的門診統籌醫療費用實行聯網直接結算。參保人員未按規定辦理異地就醫備案手續，在異地醫療機構就醫發生的門診統籌費用（門診搶救除外），統籌基金不予支付。

　　第十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生門診統籌費用未按規定直接結算的以及在非定點醫療機構發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第六章 監督管理

　　第十九條 按照《西安市醫療機構醫療保障定點管理實施細則》《西安市零售藥店醫療保障定點管理實施細則》有關規定，完善定點醫藥機構服務協議，將職工醫保門診統籌納入協議管理范圍和績效考核內容，強化門診醫保費用審核、稽核檢查和績效管理等措施，加強協議管理，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

　　第二十條 建立完善與門診共濟保障相適應的管理機制，引導參保人員合理利用醫療資源。加強定點醫藥機構日常監管，規范醫藥機構服務行為，提升醫保服務質量，維護參保人員的合法權益。充分運用大數據、人工智能等新技術，提高日常監管水平。

　　第二十一條 嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。做好門診醫療費用的運行監測和分析，確保醫?；鹌椒€運行。

　　第二十二條 加強定點醫藥機構專項治理，強化監管檢查力度，采取專項檢查、重點抽查、線索核查等方式，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　第二十三條 深化監管方式創新，積極運用國家醫保信息平臺智能監管子平臺對門診醫療費用的稽查、審核力度，及時發現、查處和糾正醫保違法違規行為。

　　第七章 保障措施

　　第二十四條 加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益。各相關單位要高度重視，加強組織領導，細化工作任務，完善工作措施，抓好工作落實。

　　第二十五條 統籌推進落實。市醫療保障經辦服務中心要完善醫保經辦服務流程，加強定點醫藥機構協議管理，切實抓好政策落實落地；市醫療保險基金管理中心要加強基金監管，做好實時監測。各區縣、開發區醫療保障部門要落實屬地責任，加強對所屬部門和定點醫藥機構的工作指導，及時有效解決改革推進過程中遇到的困難和問題。各區縣、開發區財政部門要配合同級醫療保障部門做好門診共濟保障相關工作。

　　第二十六條 加強宣傳引導。全面準確解讀政策，廣泛開展宣傳，合理引導預期。充分發揮各級醫保經辦服務窗口、醫療機構優勢，及時、準確進行政策宣傳和引導，提高醫保政策知曉率。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　第八章 附則

　　第二十七條 根據經濟社會發展以及醫?；疬\行情況，由市醫療保障部門會同市財政部門對職工醫保門診共濟保障待遇標準實施動態調整。

　　第二十八條 本細則由市醫療保障部門負責解釋，自2023年1月1日起執行。原相關文件中內容與本細則不一致的，按本細則執行。

（來源：西安市醫保局）